В. Я. Голота, д. м. н., професор В. О. Бєнюк, д. м. н., професор; В. D. Половинка
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ,
кафедра акушерства гінекології № 3

На сучасному етапі роз витку акушерськоїї науки пологи розглядаються як складний біологічний процес, що контролюється генетичним апаратом жінки і пов'язаний з багатьма ланками гормональних, імунологічних та біохімічних реакцій в організмі матері та плода. Проте слід зауважити, що на сьогоднішній день причини індукції пологової діяльності в залежності від строку гестації визначені не повністю.
Поліетіологічність процесу недоношування призводить до того, що в кожному третьому випадку його причина залишається нез'ясова-ною [3, 5]. Для сприятливого перебігу вагітності велике значення має якість медичного обслуговування вагітної, на що в першу чергу впливає рання постановка на облік в жіночій консультації, прогнозування та профілактика факторів ризику недоношування вагітності [8].
Так, за соціально-економічним фактором до групи ризику недоношування відносять юних першовагіт-них та вагітних, старших за 28 років [2, 6]. На характер перебігу вагітності впливає також соціальний статус: частота передчасних пологів у незаміжніх майже в З рази вища, ніж у заміжніх [10]. У розвитку недоношування вагітності суттєве значення мають запальні захворювання жіночих геніталій, особливо у поєднанні з патологічними змінами на шийці матки. Відмічено корелятивну залежність між попередніми самовільними викиднями, перенесеними артифіціальними абортами і частотою недоношування.
Екстрагенітальна патологія материнського організму сприяє недоношуванню вагітності; в першу чергу - це захворювання серцево-судинної, дихальної, гепатобіліарної та ендокринної систем. Значно зростає частота недоношування при поєднанні екстрагенітальної патології та акушерських патологічних процесів [1]. У генезі недоношування заслуговують на увагу такі стани, як патологічна локалізація плаценти, аномалії розвитку геніталій та вади розвитку плода.
Важлива роль в ініціації пологової діяльності належить зміні балансу між естрогенами і прогестероном. Однак при сучасному рівні методичних підходів уточнити ступінь впливу різних гормональних факторів, що визначають скорочування і розслаблення міометрію, а також з'ясувати їх важливість підчас перебігу вагітності важко, оскільки рівень гормонів у периферичній
o плазмі не завжди корелює з їх концентрацією в тканинах-мішенях [4, 5].
Встановлено, що протягом перших двох триместрів вагітності матка залишається інертною до окситоцину і тільки в третьому триместрі, коли кількість рецепторів окситоцину зростає у відповідь на високі концентрації циркулюючих естрогенів, зростає скоротлива активність міометрію. Оскільки матка стає чутливою до окситоцину на пізніх строках вагітності, то невелике зростання локальної плацентарної концентрації окситоцину може бути достатнім для ініціації пологової діяльності. Застосування окситоцину на пізніх строках вагітності спричиняє подвійну дію: вплив на скоротливі властивості міометрію і непрямий вплив за рахунок стимуляції біосинтезу простагландинів у децидуальній тканині. Зростання концентрації простагландинів до строку пологів відбувається за рахунок активації стимуляторів попередників біосинтезу останніх. В амніотичній рідині вагітної жінки міститься цілий ряд речовин (тромбоцити, активуючий фактор і 1,25-дегідрооксивітамін Д3), що впливають на біосинтез простагландинів; їх концентрація зростає до строку пологів. Активність інгібіторів синтезу простагландинів після завершення вагітності впливає на їх участь у розвитку передчасних пологів. Факт застосування інгібіторів простагландин-синтетази для попередження передчасних пологів підтверджує цю думку, а також доводить значну роль простагландинів у патогенезі передчасних пологів.
Одним із регуляторів скорочувальної функції гладкої мускулатури матки е цАМФ, що беруть участь у скорочувальній діяльності матки. Встановлено, що рівень цАМФ в міометрії в динаміці вагітності до строку пологів зростає в 3 рази. Загроза переривання вагітності супроводжується також зростанням вмісту в крові таких біологічно активних речовин, як серотонін і гістамін.
Імунологічна концепція патогенезу невиношування вагітності протягом багатьох років привертає увагу дослідників. Причиною несвоєчасного переривання вагітності є посилена імунологічна відповідь материнського організму на антигенну дію з боку плода та плаценти, що обумовлює факт "відторгнення" за рахунок розвитку реакції трансплантаційного імунітету. Уявлення про імуноконфліктну природу невиношування вагітності базуються на даних підвищення концентрації антиплацентарних, лімфоцитотоксичних антитіл, циркулюючих імунних комплексів, що є неадекватно посиленою імунною реакцією материнського організму на антигени батьківського походження. Підвищення вмісту антиплацентарних та антиорганних антитіл у вагітних з невиношуванням, що відбувається за рахунок їх посиленої продукції організмом матері, свідчить про порушення рівноваги між двома імунологічними реакціями організму - трансплантаційним імунітетом та імунологічною толерантністю. Це може бути одним із патогенетичних компоненлв передчасного переривання вагітності за рахунок пошкодження антил'ла-ми клітин плаценти, сприяючи тим самим розвитку плацентарної недостатності [9].
Необхідно зазначити, що система мати-плацента-плід суттєво відрізняється від системи реципі-єнт-трансплантат наявністю тро-фобласту, що не має чужорідних для матері антигенів, розвитком взаємної обопільної толерантності, пригніченням трансплантаційного імунітету матері за рахунок підвищення рівня кортикостероїдів під час вагітності та системою імунологічного захисту самого плода. Дослідження свідчать про вираже-ність імунологічної реакції організму матері при невиношуванні вагітності, що проявляється зменшенням концентрації лімфоцитів та блокуючих властивостей сироватки крові. Важливе значення при цьому мають недостатність імуносупресорних механізмів та продукція лімфоцитами медіаторів, що посилюють клітинну проліферацію.
Загроза переривання вагітності ендокринної етіології характеризується ймовірним зниженням функціональної активності Т-лімфоцил'в і Т-супресорів. Порушення однієї з ланок імунної системи, що є загальним опосередкованим механізмом організму, може призвести до розвитку каскаду реакцій, що закінчуються відторгненням плода [7]. При перериванні вагітності відмічається порушення співвідношення популяцій Тх/Тс на користь хелперів. Водночас існує й інша точка зору: різниці у відсотковому вмісті Т-хелперів та Т-супресорів у вагітних зі звичним невиношу-ваннням та здорових вагітних немає, а загальна кількість Т-лімфо-цитів практично не відрізняється. Неспроможність материнського організму розвивати адекватну захисну реакцію підтверджують дані дефіциту вмісту Тс та зростання Тх клітин, відсутність блокуючої дії сироватки, підвищення титру цитотоксичних реакцій, спрямованих на відторгнення плідного яйця.
Основним механізмом, що призводить до переривання вагітності за зазначених умов, є слабке розпізнавання лімфоцитами жінки антигенних детермінант чоловіка та відсутність достатнього стимулу до формування загальних та локальних факторів імуносупресії. На фоні порушення імунологічних параметрів найчастіше спостерігаються ендокринні порушення. Взаємовідносини між імунною та ендокринною системами реалізуються на рівні супресорних клітинних систем, що продукують простагландини, які беруть участь у механізмах регуляції, диференціації та поділу лімфоцитів при дії антигенів. При невиношуванні вагітності антигенна стимуляція матері є недостатньою та проявляється зниженням в організмі матері антитіл, які захищають її від чужорідної тканини (плода та плаценти), наслідком чого є гормональна недостатність, що виникає паралельно. На ранніх строках вагітності, ускладненої невиношуванням, провідну роль відіграють ендокринні порушення, а імунологічні приєднуються пізніше за рахунок тривалого гормонального дисбалансу, що підтверджує тісний взаємозв'язок між імунною та ендокринною системами [9].
При невиношуванні вагітності невідомого генезу зміни клітинної ланки імунітету найбільш виражені на ранніх етапах вагітності, що дозволяє припустити наявність саме імунологічних порушень в основі невиношування вагітності у цієї групи хворих, зумовлених розладами імунорегуляторних функцій тро-фобласту. Встановлено, що у жінок зі звичним невиношуванням вагітності клітинний та гуморальний імунітет знижений і вагітність настає на фоні дестабілізації імунної системи, що призводить надалі до патологічних змін імунологічної реакції організму жінки на вагітність. У цих випадках при зміні імунологічного статусу можна очікувати порушення імунної рівноваги в системі мати-плацента-плід [7]. Зниження активності клітинного імунітету може бути зумовлене метаболічними зсувами, порушенням мікров'язкості клітинних мембран, яке визначає здатність лімфоцита відповідати на мітогенний сигнал. Відмічено зростання показників спонтанного розеткоутворення лімфоцитів та зниження перекисної резистентності у жінок з загрозою переривання вагітності. Формування імунологічної недостатності при невиношуванні вагітності відбувається на фоні тривалого підвищення в мембранах рівня вільнорадикально-го окислення ліпідів, зниження окислювальності та виснаження антиоксидантної активності ліпідів (АОЛ). Все це вказує на декомпенсацію ліпідного метаболізму, що призводить до порушень у системі взаємодій імунокомпетентних клітин за рахунок змін рецепторного апарату лімфоцилв (зменшення числа рецепторів на поверхні лімфоцилв).
Аналізуючи представлені дані, доцільним є вивчення впливу ало-антигенів плодового походження на стан імунної системи материнського організму, що дозволить розкрити механізми функціонування імунної системи та встановити рівень патогенетичного дефекту при патологічному перебігу вагітності.

Л. І. Іванюта, д. м. н., професор
Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, Київ,
відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

Стаття присвячена проблемі неплідності та її впливу на репродуктивне здоров'я, соматичний психічний стан населення, народжуваність та демографічні показники. Представлена частота неплідності в Україні, основні причини, види та чинники, які сприяють її виникненню. Висвітлені анатомічні, функціональні, гормональні та імунологічнім зміни в організмі жінок з даною патологією. Підкреслено значення послідовності обстеження та лікування неплідних пар на етапах жіночої консультації, консультації "Шлюб та сім'я" і спеціалізованих відділень. Визначена доцільність, терміни консервативного лікування, показання до хірургічного лікування жінок з неплідністю. Акцентована увага на високій ефективності мікрохірургії та лапароскопічної хірургії.
Підкреслюється, що гормональна корекція має бути адекватною до виявлених змін і застосовуватися тільки після відновлення прохідності маткових труб. Намічено шляхи подальшого вирішення проблеми неплідності.
Ключові слова: репродуктивне здоров'я, неплідність, інфекція, що передається статевим шляхом, лікування, мікрохірургія, ендохірургія.

Неплідність у шлюбі ніколи не розглядалася суспільством як "просто хвороба", на відміну від соматичних захворювань, включених у міжнародну класифікацію хвороб. Власне визначення "неплідність у шлюбі" підкреслює той факт, що неплідність - це хвороба сім'ї, первинного осередку і основи держави. Проблема неплідності завжди розглядається у ракурсі соціальних аспектів цього стану на рівні окремого індивідуума (психологічні, релігійні), сім'ї (міжособистісні стосунки) або суспільства в цілому (демографічні показники, екологічні втрати, юридичні проблеми). Однак увага до них залишається недостатньою.
В умовах економічної нестабільності, зниження рівня народжуваності та високого рівня загальної смертності проблема охорони репродуктивного здоров'я населення набуває особливої соціальної значущості. За визначенням ВООЗ, репродуктивне здоров'я - це стан повного психічного, розумового та соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб чи недуг в усіх сферах, що стосуються репродуктивної системи, її функцій і процесів. Рівень народжуваності, який склався під впливом соціально-економічних чинників, відбиває суттєву зміну тенденцій у репродуктивній поведінці населення, що проявляється у зменшенні числа жінок і сімей, які бажають мати дітей.
На стан репродуктивного здоров'я суттєво впливає соматичне та психічне здоров'я населення. За останні роки збільшилася частка захворювань з хронічним рецидивуючим перебігом, зросло число осіб із захворюваннями системи кровообігу, нервової системи, сечостатевих органів, з інфекційними хворобами. Відмічається підвищення рівня психічних захворювань, алкоголізму, наркоманії, кількості хворих на туберкульоз.
Тривогу викликає факт збільшення частоти інфекційних захворювань,
що передаються статевим шляхом, і СНІДу. Однією з найбільш розповсюджених бактеріальних інфекцій на сьогодні є гонорея, на яку, за експертною оцінкою ВООЗ, кожен рік у світі хворіють понад 200 млн осіб. Найрозповсюдженішою є гостра форма гонореї; її хронічні форми виявляються рідко, що пов'язано з недостатньою діагностичною роботою аку-шерів-гінекологів. Тому важливим резервом у зниженні захворюваності на гонорею і попередженні причин неплідності є всебічне обстеження жінок, які страждають на неплідність і запальні захворювання сечостатевої системи, за необхідності - застосування методів провокації. Слід також враховувати, що терапія хворих на гонорею мас бути комплексною і включати, окрім етіотропної антибактеріальної терапії, специфічні методи із застосуванням гоновакцини і неспецифічної терапії.
Широко розповсюдженою інфекцією, що передається статевим шляхом, є трихомоніаз, хламідійна інфекція та уреа- і мікоплазма. Методи лікування їх розроблені і досить ефективні, оскільки застосовуються антибіотики широкого спектра дії. При хронічному хламідіозі доцільно призначати адаптогени, еубіотики і ферментні препарати.
Хворобою сучасної цивілізації є урогенітальний кандидоз. Захворювання характеризується рецидивую-чим перебігом та резистентністю навіть до сучасних антимікотичних препаратів. Терапія вагінального кан-дидозу має включати не тільки етіо-тропне лікування, але і ліквідацію сприятливих факторів та лікування супутніх захворювань.
Досить серйозною медико-соціальною проблемою є герпетична вірусна інфекція - простий вірус герпесу, цитомегаловірус та папіло-мовірусна інфекція. При герпетичній інфекції розвиваються захворювання органів малого таза, вражаються передміхурова залоза та яєчки у чоловіків, маткові труби у жінок, що призводить до неплідності. Основним принципом протигерпетичної терапії є застосування противірусних та іму-нокоригуючих засобів, які відновлюють специфічні і неспецифічні реакції імунітету. Тому боротьба з інфекціями, що передаються статевим шляхом, є одним із пріоритетних напрямів у діяльності органів охорони здоров'я.
Однією з нагальних проблем в Україні залишається проблема аборту. Якщо в Іспанії число абортів на 1000 жінок віком 15-44 роки становить 5,7, в Нідерландах - 6,5, Бельгії - 6,8, то в Україні воно дорівнює 43

(1999 p.). Нерідко аборти виконуються в осіб віком до 19 років та навіть у підлітків до 14 років. Зберігається високий рівень післяабортних ускладнень.
Поширення захворювань репродуктивної системи та соматичної патології визначає збільшення числа ускладнень під час вагітності і пологів. В результаті відсоток нормальних пологів знизився, що сприяло розвитку несприятливих тенденцій у визначенні стану здоров'я новонароджених дітей. Зважаючи на вище-викладене і враховуючи відсоток неплідності (близько 15 %), лікування даної патології слід розглядати як резерв народжування бажаних дітей та перспективного збільшення репродуктивного потенціалу. Збереження і відновлення репродуктивного здоров'я є важливою медичною та державною задачею, благополучне вирішення якої визначає відтворення видута збереження генофонду.
Медико-соціологічні дослідження низки країн свідчать, що у 93 % жінок неплідність призводить до психічного, соціального і фізичного дискомфорту, знижує соціальну адаптацію, професійну активність і підвищує число розлучень. Усі ці чинники взаємопов'язані. Психічні негаразди проявляються підвищенням стабільності нервових процесів або загаль-мованістю, зниженням інтересу до оточуючого середовища і роботи, виникненням "комплексів неповноцінності", психосексуальними розладами і нестійкістю сімейних відносин. Відомі порушення міжособистісних стосунків при чоловічій неплідності в 13 % випадків, при жіночій неплідності - в 76 %, а при неплідності в обох членів подружжя - у 8 % випадків (Е. Ф. Кира, 1995). При чоловічій неплідності 77 % жінок психічно підтримують чоловіків, а при жіночій неплідності 12 % чоловіків вимагають розлучення.
Аналіз літератури, присвяченої вивченню психології і психопатології жіночої неплідності, свідчить, що взаємовплив психіки і неплідності носить комплексний характер і залежить від різних чинників. Так, молоді жінки, які визнають релігію, трактують неплідність як гріх, інші не мають нормальних стосунків з чоловіками. Є жінки, які протягом всього життя мають стресові ситуації, або жінки, для яких діагноз неплідність є несподіванкою, оскільки будь-які соматичні скарги у них відсутні. Одним із важливих моментів при оцінці психічного стану пацієнток, які страждають на неплідність, є мотиви їх бажання мати дитину. Ці мотиви відрізняються від традиційних. Основні з них - турбота про дитину і відповідальність за її виховання.Серед

інших причин виділяють: "утримати чоловіка", "заповнити пустоту", "підтримати сімейні традиції" та інші.
Отже, комплекс негативних почуттів, таких як пригніченість, відчуження, гнів, страх, у підсвідомості опосередковано впливають на репродуктивну систему, провокуючи розвиток неплідності. З іншого боку, психічний стан пацієнтів є вкрай важливим для успішної терапії даної патології.
Збереження та відновлення репродуктивного здоров'я на сьогодні є актуальним питанням не лише у медичному, медико-генетичному аспекті, але і соціальною, біологічною та психологічною проблемою. Неплідність носить переважно стійкий характер, негативно впливає на взаємовідносини у сім'ї і нерідко є причиною розлучень. Відомо, що в усьому світі на неплідність страждають як жінки, так і чоловіки. Неплідність слід віднести до числа найбільш значимих проблем медицини, вона зустрічається у 15-20 % усіх подружніх пар. При цьому в 55-65 % причиною неплідності є жінка, в 45-55 % - чоловік, а в переважній більшості випадків - чоловік і жінка. Щодо загальної популяції у світі, нараховується близько 50-80 млн осіб, для яких неплідність є причиною особистих страждань і розпаду сім'ї. Підраховано, що кожен рік з'являється близько 10 млн нових неплідних шлюбних пар. Частота неплідності подружніх пар з кожним роком зростає, негативно впливає на генофонд України і продовжує залишатися однією з найбільш вагомих медичних, соціальних та державних проблем.
Багаторічні дослідження, що проводилися нами у відділенні реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, показали, що неплідність в більшості випадків пов'язана з перенесеними запальними захворюваннями, імунними та гормональними розладами. Негативно впливають на репродуктивну функцію людини такі фактори, як забруднення навколишнього середовища, хімізація сільського господарства, екологічні катастрофи.
Для встановлення причини неплідності необхідним є досконале кваліфіковане обстеження шлюбної пари (чоловіка і жінки), яке починається в жіночій консультації, потім продовжується в консультації "Шлюб і сім'я", де є необхідні спеціалісти (гінеколог, сексопатолог, ендокринолог, юрист) та обладнання. У випадках, коли причину неплідності вияснити на цих етапах не вдається, подальше поглиблене обстеження проводиться у спеціалізованих відділеннях. Таким є відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України, яке за своєю структурою і спрямуванням досліджень не має аналогів.
За класифікацією ВООЗ виділено 22 чинники жіночої та 16 - чоловічої неплідності. Наші дослідження засвідчили, що найбільш поширеною формою неплідності є трубно-перитонеальні патології (35 %), у тому числі: 23,7 % - сактосальпінкси, 32 % - неплідність, пов'язана з синдромом полікістозних яєчників, тобто ендокринна, 21 % - з ендометріо-зом, 9,4 % - з фіброміомою матки, 4,6 % - з аномаліями розвитку матки. Найчастіше (72 %) спостерігаються поєднані форми неплідності.
У відділенні розроблена і науково обґрунтована система поетапного обстеження і лікування шлюбних пар з неплідністю. Клініко-лабораторна діагностика базується на використанні сучасних методів дослідження: клінічних, рентгенологічних, біохімічних, імунологічних, бактеріологічних, ендокринних, ендоскопічних (гістероскопія, діагностична та хірургічна лапароскопія) та ультразвукових, які включають вивчення не тільки анатомічних змін, але і функціонального стану статевих органів. Обстеження хворих починалося з доступних і простих методів, а за необхідності доповнювалося більш досконалими сучасними. Утих випадках, коли дані рентгенологічних обстежень були сумнівними, застосовувались ендоскопічні методи - лапароскопія (ЛС) і гістероскопія (ГС). Збіг рентгенологічного і лапаро-скопічного діагнозів спостерігався у 65,2 % випадків.
Найбільш досконалим і інформативним методом вважають лапаро-скопію. При кваліфікованому виконанні метод дозволяє запобігти ускладненням і забезпечує майже абсолютну точність діагнозу. Можливість хірургічної ендоскопічної корекції виявленої патології у хворих, які довго і безуспішно лікувалися, значно розширює показання до цієї операції. Проведений нами аналіз понад тисячі випадків лапароскопій, виконаних у клініці, дозволив визначити не лише стан матки, яєчників, маткових труб, а і ділянку, в якій труба непрохідна, та ступінь спайкового процесу. При цьому у 28,2 % випадків вперше встановлено ендометріоз, у тому числі малі форми, у 10 % - фіброміому, у 16,4 % - синдром полікістозних яєчників, у б % - аномалії розвитку матки, у 2,6 % -прогресуючу трубну вагітність. У більшості хворих проведена ендоскопічна хірургічна корекція виявлених змін. У тих випадках, коли запалення додатків поєднувалися зі змінами порожнини матки, ЛС виконувалась од-

ночасно з гістероскопією. Це дозволило у 25,8 % пацієнлв виявити поліпи, синехії та інші зміни ендометрія і перетинки порожнини матки.
Прогресивним і перспективним методом діагностики неплідності являється комп'ютерна субтракційна ангіографія, яка використовується не тільки для вивчення анатомічних змін, а й для оцінки гемодинаміки і функціонального стану статевих органів. Низька концентрація контрасту дає можливість звести до мінімуму ускладнення і відсоток псевдонега-тивних результал'в.
Таким чином, послідовне вивчення причин і розкриття механізмів розвитку неплідності дозволяє виявити або виключити трубно-перитонеальний чи матковий фактор і перейти до оцінки гормонального, імунного статусу.
Глибину пошкодження центральних і периферичних відділів гормональної регуляції оцінювали на основі послідовного, поетапного застосування доступних методів функціональної діагностики з наступним кількісним визначенням гонадотропних, статевих гормонів, пролакти-ну не тільки в динаміці менструального циклу, але і добових ритмів. Поряд з цим, статеві гормони вивчалися в перитонеальній та фолікулярній рідинах. Це дозволило визначити, що тільки у 25 % жінок з неплідністю запального генезу гормональна функція відповідала такій у здорових жінок, а у переважної більшості (75 %) вона була порушена. Менструальні цикли прол'кали за типом недостатності обох фаз (32 %) або другої фази (44 %). Відмічено зміни циркадних ритмів та фолікуло-генезу. Розміри фолікулів досягли 10-14 мм, тоді як у контрольній групі дорівнювали 19-20 мм.
Нами вперше визначено, що зміни статевих гормонів відбувалися раніше в фолікулярній та перитонеальній рідинах, ніж у крові, що свідчить про порушення периферичної ланки гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. Розбалансо-ваність циркадних ритмів гормонів спостерігалася частіше у жінок з неплідністю, що тривала понад 5 років.
Вивчення гормонального гомеостазу у жінок з неплідністю було б неповним без обліку імунного статусу, який оцінювався за вмістом іму-ноглобулінів, ТВ системи імунітету, РБТЛ, антиспермального імунітету, антизональних антитіл та HLA системи. Вивчався їх взаємозв'язок зі статевими гормонами, тривалістю захворювання, віком та іншими параметрами. Визначення цих показників у таких біологічних середовищах, як кров, цервікальний слиз, фолікулярна та перитонеальна рідини, встановило пригнічення імунної системи, змен- Ш шення відносної кількості Т клітин, || пригнічення їх функціональної активності. Ці зміни були більш виражени- jv ми у жінок з неплідністю тривалістю І понад 10 років. Показники СІАТу цих L біологічних середовищах були неод- І незначні: найвищі - в цервікальному слизу (44 %), більш низькі - в фолі- ., кулярній (22,4 %) і перитонеальній (15,8 %) рідинах, найнижчі - у сироватці крові (14,4 %). У 14 % пацієнток СІАТ визначалися в усіх рідинах.
Зміни стану місцевого клітинного , і гуморального імунітету залежали від фази менструального циклу. Спостерігалася розбалансованість імунного статусу в першій фазі циклу, необхідній для фізіологічного процесу запліднення. Це свідчить про порушення імунорегуляції в природному менструальному циклі у хворих з неплідністю, що сприяє розвитку патологічної сенсибілізації.
Вивчення ендокринних та імунних . змін у біологічних рідинах (крові, цервікальному слизу, перитонеальній і фолікулярній рідинах) дозволяє визначити, на якому рівні цього складного механізму відбуваються зміни, що призводять до неплідності. Все це має надзвичайно важливе значення при підборі диференційовано- і" го, адекватного для кожної хворої лікування.
Розкриваючи причини неплідності на рівні яйцеклітини, нами проведена цитоморфологічна оцінка ооцитів, яка показала, що у 67 % обстежених спостерігались ознаки дегенерації ядерного матеріалу та десинхронізації процесів фолікуле- та оогенезу. Вивчаючи патогенетичні механізми неплідності, у 40 % пацієнток вперше виявлено зниження енергетичного балансу ендометрію як органа-міше-ні, що негативно впливає на нідацію заплідненої яйцеклітини.
Таким чином, тільки послідовне цілеспрямоване вивчення причин і розкриття механізмів неплідності подружньої пари дозволяє науково обґрунтувати патогенетичну диференційовану терапію.
На перших етапах застосовувалося комплексне лікування, спрямоване на ліквідацію джерела інфекції, відновлення прохідності маткових труб і реабілітацію функціональних змін. Ми переконані, що консервативне лікування може бути успішним лише тоді, коли одночасно проводиться у чоловіка і жінки, тобто подружньої пари. Тільки після ліквідації запального процесу вагітність наступає у 35-40 % пацієнтів. Коли ж цього не сталося, необхідно продовжувати більш детальне обстеження (рентгенологічне, ендоскопічне). Медикаментозне лікування іноді не дає бажаного результату, а це трапляється тоді, коли подружжя звертається за допомогою з запізненням, через 3-5 і більше років після виявлення проблеми. В таких випадках доцільно застосовувати хірургічне лікування. Багаторічний досвід свідчить, що найкращі результати дає мікрохірургія, із застосуванням спеціальної оптичної апаратури, мікрохірургічних інструментів, шовного матеріалу з атравматичними голками, що значно покращує ефективність терапії.
Використання лапароскопії і гістероскопії допомагає не тільки визначити причину неплідності, але й провести хірургічне втручання. Це дозволяє значно зменшити утворення післяопераційних спайок і зрощень та збільшити кількість позитивних результатів. Зрозуміло, що метод лікування кожної хворої підбирається індивідуально. У зв'язку з постійним удосконаленням лікувальної і діагностичної апаратури, з кожним роком розширюються можливості оперативних втручань без розрізу черевної стінки, тобто з використанням лапароскопії. Незважаючи на об'єктивні труднощі, пов'язані з придбанням сучасної апаратури, кожен ріку відділенні перебувають на лікуванні понад 1000 пацієнток, проводиться понад 300 великих хірургічних операцій і 200 лапаро-скопій.
Аналіз обстеження у відділенні 8000 подружніх пар засвідчив, що основною причиною виникнення вторинної неплідності є аборти (62,4 %), перенесені в минулому порожнинні операції (33,2 %), у тому числі - операції з приводу позаматкової вагітності (16,49 %), і пологи (4,3 %).
Трубна неплідність часто поєднується з полікістозом яєчників (43,3 %), ендометріозом (23,7 %), фіброміомою матки (11,4 %), аномаліями розвитку статевих органів (4,3 %) та іншими захворюваннями.
Реконструктивні операції при трубній неплідності мають різні варіанти втручань: сальпінгооваріолізис, фімбріопластику, сальпінгостомію, сальпінго-сальпінгоанастомоз, неосальпінго-стомію та імплантацію труби в матку. Найчастіше ці операції поєднуються між собою або доповнюються клиноподібною резекцією чи термокаутеризацією яєчників, енуклеацією або вопа-ризацією фіброматозних вузлів чи ендометріозу. При аномаліях розвитку матки широко застосовується метропластика.
У післяопераційному періоді проводиться профілактика спай-кового процесу, антибіотикотерапія, застосовується внутрішньосу-динне гелій-неонове лазерне опромінення крові, лікувальні гідро-тубації. Через 1,5-2 місяці після операції проводиться реабілітаційна терапія та перевірка прохідності маткових труб (діагностична або хірургічна лапароскопія).
Ефективність хірургічного лікування перебуває в прямій залежності від віку подружжя, своєчасності звернення до спеціалістів, повноти обстеження ступеня спайкового процесу.
У разі відновлення прохідності маткових труб, а також гіпофункції яєчника чи виражених імунологічних змін застосовується терапія, що стимулює овуляцію (клостилбегіт, хоріонічний гонадо-тропін, хумігон, метродин, прегонал або за показаннями - парло-дел, дексаметазон, диферелін, золадекс тощо).
Якщо в слизу каналу шийки матки виявлено антиспермальні антитіла, застосовується десенсибілізуюча (місцеве - аплікаційні сорбенти) та кондом-терапія. За неефективного лікування необхідно вдаватися до штучної інсемінації спермою чоловіка або донора. Якщо позитивних результатів терапії не було досягнуто, рекомендовано екстракорпоральне запліднення або усиновлення дитини.
Застосування поетапного Обстеження та лікування жінок з неплідністю запального або поєднаного генезу підвищує ефективність терапіТ на 20-2S %, сприяє зменшенню рецидивів захворювання в 2 рази, дозволяє відновити репродуктивну функцію у 43,7 % жінок.
Віддалені спостереження засвідчили, що після мікрохірургічних втручань відновилася прохідність маткових труб у 86,5 % хворих, у тому числі повністю - у 68 %, частково - у 18,5 %. У контрольній групі, де застосовували звичайні методи хірургії, ці показники становили відповідно 65 %, 19 % та 46 %. Вагітність настала у 43,7 % та 21,9 % жінок відповідно.
Таким чином, лікування неплідності слід починати після визначення її причини. Терапія має бути адекватною, диференційованою, патогенетичне обґрунтованою та індивідуалізованою.
Надзвичайно важливими є медико-генетичні аспекти цієї проблеми. За даними сучасних наукових досліджень, частота хромосомної патології при вагітності, яка розвивається з ранніх термінів, становить 34 %. У шлюбних пар з аномальним каріотипом абортуса виявлена висока частота відхилень у фенотипі HLA. В зв'язку з цим, неплідні шлюбні пари, особливо з обтяженим анамнезом та віком понад 35 років, перед початком лікування мають проходити медико-генетичне консультування.
Найменш вирішеним аспектом у проблемі неплідного шлюбу є діагностика та лікування різних форм чоловічої неплідності. Немає чіткого алгоритму, що розкривав би етіологію, патогенез різних порушень сперматогенезу і надавав би ефективні рекомендації з діагностики та лікування різних форм чоловічої неплідності.
Все це підкреслює важливість проведення подальших перспективних розробок, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивного здоров'я людини. Основними з них є поглиблені дослідження на молекулярному та генетичному рівнях з вивчення механізмів процесів фолікулогенезу, овуляції, сперматогенезу, запліднення, нідації яйцеклітини та ембріона. Це допоможе у проведенні низки профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивної функції у жінок і чоловіків.
Необхідним є подальше удосконалення та розробка нових медичних технологій, препарагів та схем стимуляції овуляції, модифікація ендоскопічних операцій, впровадження в акушерсько-гінекологічну практику предімплантаційної та пренатальної діагностики. Важливим чинником досягнення позитивних результатів щодо вирішення проблеми репродукції і збереження здорового потомства є удосконалення методів організації лікувального процесу та вивчення епідеміології неплідності. Тільки чітка організація дозволить впровадити в практику охорони здоров'я нові медичні технології і проаналізувати їх ефективність шляхом вивчення анамнезу дітей, які народилися після застосування різних методів лікування неплідних шлюбів, у тому числі екстракорпо-рального запліднення.
Стан репродуктивного здоров'я населення має бути проблемою не лише медичної практики, але і всього суспільства, оскільки дане питання безпосередньо пов'язане зі здоров'ям дітей, а отже - з майбутнім держави та нації.